Boas práticas no planeamento de altas com indicação para lar de idosos
Por Leonor Atalaia , 28 de Outubro de 2019 Profissionais
Com o avanço da idade, a capacidade funcional das pessoas idosas diminui. Este acontecimento está associado a perdas fisiológicas e orgânicas, que podem ser mais ou menos acentuadas pelo estilo e condições de vida e pelo contexto em que a pessoa idosa se encontra, e que podem desafiar a capacidade de se adaptar às condições do próprio meio.
Mais expostos e vulneráveis aos processos patológicos, os idosos tornam-se assíduos utilizadores do sistema de saúde, sendo frequente a necessidade de internamento.
O processo
De forma a diminuir a reincidência de internamentos hospitalares e promover uma real alteração na pessoa idosa e no contexto com que interage, torna-se então crucial o estabelecimento de um plano pós alta hospitalar.
O planeamento da alta deve começar no momento de internamento hospitalar. Este é um processo que permite assegurar que, após a alta, a pessoa recebe os cuidados adaptados às suas necessidades físicas e sociais, em busca da reintegração da pessoa na comunidade (família, resposta social), à valorização da sua autonomia, e à melhoria do bem-estar e qualidade de vida.
Nesse sentido, este processo foca-se em:
Uma equipa multidisciplinar
Dada a variedade de fatores que influenciam a pessoa idosa e que têm repercussões na sua saúde, o planeamento da alta beneficia da variedade de agentes de saúde e sociais envolvidos no processo. A colaboração interdisciplinar na avaliação e planeamento da alta é uma forma de prevenir as fragilidades que poderão surgir.
As equipas de gestão de altas são equipas hospitalares multidisciplinares, cuja atividade consiste na preparação e gestão de altas hospitalares com outros serviços para os idosos que requerem suporte de continuidade dos seus problemas de saúde e sociais.
Esta equipa é habitualmente constituída de médico, enfermeiro e assistente social, podendo contar com a intervenção do fisioterapeuta, dentista e outros elementos importantes ao longo do internamento da pessoa idosa. A pessoa idosa e os familiares diretos devem também ser envolvidos neste processo, pois quanto maior a participação no mesmo mais consciência e conhecimentos adquirem, o que facilita a adaptação pós-alta e diminui a ocorrência de re-internamento.
O papel do assistente social
O assistente social tem um importante papel neste processo, principalmente ao nível do apoio psicossocial da pessoa idosa e da família, da articulação dos serviços internos e externos, e na ligação da rede de suporte do doente e/ou do familiar.Desta forma, o sucesso do planeamento de alta concretiza-se através de um bom sistema de comunicação entre a equipa, devendo esta reunir periodicamente, e também através do apoio multidimensional prestado à pessoa idosa.
Um processo multidimensional e personalizado
O planeamento de alta deve ser personalizado. No momento de entrada no hospital, a equipa de gestão de alta deve realizar um diagnóstico multidimensional da pessoa idosa e do seu cuidador principal, de forma a delinear um plano de cuidados de acordo com as necessidades identificadas, que inclua a previsão de equipamentos e serviços de apoio.Este primeiro diagnóstico pode abordar diversas áreas como a história de vida da pessoa, o historial clínico, o estado de saúde, o nível de orientação temporoespacial, a auto-percepção do estado de saúde, a utilização dos recursos, o estado funcional, as aptidões, as motivações, a rede social e familiar ou a situação socioeconómica.
Avaliação contínua caso a caso
O diagnóstico inicial fundamenta o planeamento da alta hospitalar, sendo que é necessária uma avaliação contínua e atualizada da pessoa, a fim de adequar o plano de assistência às necessidades e habilidades individuais.O plano de cuidados pós-alta hospitalar pode abranger alterações na rotina e hábitos de vida da pessoa, como mudança de dieta, o recurso a exercícios físicos e fisioterapia, o uso de medicamentos e ajudas técnicas, cuidados de enfermagem ou acompanhamento psicológico.
Do hospital para o lar de idosos
Quando os objetivos do plano terapêutico hospitalar são atingidos, a pessoa recebe alta hospitalar.Algumas pessoas idosas requerem cuidados muito específicos após a alta, com os quais a família dificilmente sabe lidar sem suporte e, por isso, poderá ser necessário institucionalizar a pessoa idosa num lar de idosos, temporária ou permanentemente.
Faz parte do planeamento de alta prever esta necessidade, pelo que cabe ao assistente social do hospital ativar a articulação com a resposta social mais adequada.
Assim que escolhido o lar de idosos para onde a pessoa irá transferir-se, a equipa de gestão de alta deve reunir uma última vez com o idoso, a família e com o assistente social do lar de acolhimento, de forma a que seja garantida a passagem de informação relevante à melhoria da saúde da pessoa idosa.
Garantir a passagem de informação relevante
No momento da mobilidade, deve ser enviado o plano de cuidados, devidamente documentado, e deve confirmar-se a receção do mesmo pela instituição de acolhimento. Idealmente, o médico que assina a alta deve ligar para o profissional (médico, enfermeiro) que cuidará do paciente na nova instituição.O plano de cuidados documenta:
- horários a que o paciente recebeu os últimos medicamentos;
- lista dos medicamentos e dosagens a ser administradas;
- alergias conhecidas; diretivas antecipadas, incluindo o estado de reanimação;
- contactos familiares e de apoio, acompanhamento de consultas e exames;
- o resumo do atendimento prestado no hospital, incluindo cópias dos exames e procedimentos relevantes;
- nomes e números de telefone de um enfermeiro e do médico, que podem dar informações adicionais.
Este plano deverá acompanhar-se também de uma cópia escrita da história médica e social para assegurar que não ocorrem lacunas de informações.
Contribuir para uma melhor adequação dos cuidados
Todas as informações são um suporte muito útil na instituição de acolhimento, pelo que irão contribuir para uma melhor adequação dos cuidados e estabelecimento de um Plano de Desenvolvimento Individual.
A comunicação e articulação eficaz entre as equipas das instituições ajuda a garantir cuidados continuados e, por sua vez, a melhorar a qualidade de vida da pessoa idosa, no lar de idosos.